病例概述

本病例记录了一位30岁男性患者的感冒咳嗽发热门诊就诊情况。患者于近日出现发热、咳嗽、喉咙痛等症状，伴有轻微乏力，自感不适，故前来我院发热门诊就诊。

病史采集

患者自述发病前一周有轻微的户外活动，但未接触过感冒患者。患者平时身体健康，无慢性病史。近期有轻微的饮食不规律和睡眠不足，但未服用任何药物。

患者自述发热症状持续约48小时，体温最高可达38.5℃，咳嗽为干咳，无痰，喉咙痛伴有吞咽困难。此外，患者还感到头痛、肌肉酸痛和乏力。

体格检查

患者体温38.3℃，脉搏88次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80 mmHg。全身皮肤无皮疹，口唇无发绀，颈部无抵抗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心脏听诊正常，腹部无压痛，神经系统检查无异常。

实验室检查

血常规检查显示白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高，提示可能存在轻微的感染。胸部X光检查未见明显异常，排除肺炎等严重疾病。

病毒抗原检测（流感病毒A/B、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等）结果为阴性，排除流感病毒感染。细菌培养结果为阴性，排除细菌感染。

诊断与治疗

根据患者的症状、体征和实验室检查结果，初步诊断为普通感冒。考虑到患者症状较轻，未出现并发症，医生建议患者进行对症治疗。

治疗方案如下：

• 休息：保证充足的休息，避免过度劳累。
• 饮食：保持清淡饮食，多饮水，避免辛辣、油腻食物。
• 药物治疗：给予解热镇痛药（如布洛芬）缓解发热、头痛等症状；止咳药（如枇杷膏）缓解咳嗽；喉咙痛可使用含片或漱口水。
• 观察：患者需密切观察病情变化，如症状加重或出现并发症，应及时就医。

随访与预后

患者按照医嘱进行治疗，症状逐渐缓解。三天后复诊时，患者体温正常，咳嗽明显减轻，喉咙痛消失，无其他不适。医生建议患者继续休息，加强营养，避免感冒复发。

患者表示对治疗效果满意，对医生的专业建议表示感谢。经过一段时间的恢复，患者已完全康复，未出现任何后遗症。

总结

本病例展示了一位普通感冒患者的发热门诊就诊过程。通过对患者的病史采集、体格检查和实验室检查，医生明确了诊断，并给予了相应的治疗方案。患者经过对症治疗后，症状得到有效缓解，预后良好。这表明，对于普通感冒患者，及时就诊、正确治疗是关键。

同时，本病例也提醒广大民众，在日常生活中要注意个人卫生，增强体质，预防感冒等呼吸道疾病的发生。